NGÔ QUÝ VŨ Bệnh án nhổ răng tiểu phẫu
LỚP CKI – RHM Chứng chỉ nhổ răng tiểu phẫu
KHÓA 2012 – 2014
————&————
| Điểm | Nhận xét của giáo viên |
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên: NGUYỄN PHƯƠNG HOA giới: nữ
Tuổi: 21 nghề nghiệp: Sinh viên
Địa chỉ: 493 HOÀNG HOA THÁM BA ĐÌNH HÀ NỘI.
Ngày khám và ngày làm bệnh án: 27-03-2013.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do đến khám: Đến khám theo hẹn
2. Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện khoảng 7 ngày với sưng đau R38, Bệnh nhân có đi khám BVRHM-TPHCM được chẩn đoán là R38 mọc lệch có biến chứng viêm quanh thân R38 và được điều trị 5 ngày bằng Rodogyl ngày 2 viên, Paracetamol ngày 3 viên. Bệnh đã hết sưng đau, nay đúng hẹn BN đến khám và điều trị tiếp.
3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
– Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
– Răng miệng: Đánh răng 3 lần/ngày sau khi ăn và sáng sớm.
Khám răng định kỳ 1 năm 1 lần.
R38 mọc cách đây hơn 1 tháng, lần sưng đau vừa rồi là lần đầu tiên.
3.2 Gia đình: Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
4.Thăm khám hiện tại
4.1 Khám toàn thân
– Tổng trạng:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
Mạch 85 lần/phút, nhiệt độ 37 độ C, HA = 100/70 mmHg.
– Các bộ phận
Tim mạch: T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
Hô hấp: không ho, âm phế bào rõ.
Tiêu hóa: gan lách trong giới hạn bình thường.
Tiết niệu: tiểu vàng trong, thận không lớn.
Thần kinh, cơ xương khớp: không teo cơ cứng khớp.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
4.2 Khám chuyên khoa răng hàm mặt
4.2.1 Khám ngoài mặt
– Khép môi kín, môi trên dưới đều, cân đối.
– Khớp cắn cân đối, khớp thái dương hàm không đau, không cứng.
4.2.2 Khám trong miệng
– Khớp cắn đúng, cắn phủ.
– Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàng miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
– Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
– Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
4.2.3 Khám răng
– R26 mất ( đã nhổ cách đây 1 năm), R25 nghiên về phía xa, R27 nghiên về phía gần và có cao răng trên nướu.
– R18,28 mọc bình thường.
– R38 mọc lệch ngoài 15 độ, mô quanh than răng không sưng nề, không lỡ loét.
– R48 chưa mọc.
– Các răng còn lại trên các vùng hàm đều bình thường.
SƠ ĐỒ RĂNG
Mất R26
I 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 II
IV 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 III
R38 mọc lệch
4.2.4 Khám nha chu: Mô nha chu ở các vùng đều bình thường, không có cao răng hay mảng bám răng.
5. Cận lâm sàng: X Quang hàm chếch trái: R38 mọc lệch ngoài.
7. Tóm tắc, biện luận, chẩn đoán
7.1 Tóm tắc: Bệnh nhân nữ 21 tuổi, vào viện với lý do tái khám theo hẹn, qua thăm khám và hỏi bệnh em nghi nhận được các triệu chứng sau :
– R38 mọc lệch ngoài 15 độ, mô quanh thân răng không sưng nề, không lỡ loét.
– Mất R26.
– X Quang hàm chếch trái: R38 mọc lệch ngoài.
7.2 Biện luận: Bệnh nhân nữ 21 tuổi, đây là độ tuổi mọc răng khôn, cách đây hơn 1 tháng có mọc R38. Hiện tại khám lâm sàng và X-Quang hàm chếch trái có R38 mọc lệch ngoài 15 độ. Cách đây 7 ngày có viêm quanh thân R38 và đáp ứng với điều trị. Điều này chứng tỏ R38 đã có biến chứng nhiễm trùng cấp tính.
7.3 Chẩn đoán
R38 mọc lệch ngoài 15 độ và biến chứng viêm quanh thân răng hiện tại ổn định/ Mất răng 26.
8. Điều trị
– Bệnh nhân mới mọc răng 38 được hơn 1 tháng mà đã có biến chứng, chứng tỏ nguy cơ nhiễm trùng R38 trên bệnh nhân này rất cao ( mặc dù R38 chỉ lệch 15 độ), do vậy cần phải nhổ bỏ R38 càng sớm càng tốt.
– Làm phục hình răng 26.
9. Tiên lượng
– Gần: Tốt
– Xa: Tốt
10. Dự phòng
– Vệ sinh răng miệng đúng cách.
– Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương.
NGÔ QUÝ VŨ Bệnh án nhổ răng tiểu phẫu
LỚP CKI – RHM Chứng chỉ nhổ răng tiểu phẫu
KHÓA 2012 – 2014
————&————
| Điểm | Nhận xét của giáo viên |
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên: NGUYỄN VĂN TOÀN giới: nam
Tuổi: 23 nghề nghiệp: Sinh viên
Địa chỉ: ĐAI HỌC SƯ PHAM THÀNH PHỐ HN
Ngày khám và ngày làm bệnh án: 26-03-2013.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do đến khám: Đến khám theo hẹn
2. Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện khoảng 10 ngày với đau và loét vùng má phải tương ướng với R18. Bệnh nhân chưa điều trị gì sau 2 ngày phát bệnh, bệnh ngày càng nặng hơn với sưng đau R18 và loét rộng hơn ở má,nên bệnh nhân đi khám tại khoa BVRHM – TP được chẩn đoán là R18 mọc lệch có biến chứng viêm quanh thân răng và loét má, được điều trị 7 ngày bằng Cephalecin 0,5g ngày 3 viên, Tinidazon 0,5g ngày 2 viên, Paracetamol ngày 3 viên. Nay Bệnh đã hết sưng đau, lành vết loét nên xin khám va điều trị tiếp.
3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
– Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
– Răng miệng: Đánh răng 2 lần/ngày sáng sớm và tối.
Không khám răng định kỳ.
R18 mọc cách đây hơn 2 tháng, lần sưng đau vừa rồi là lần đầu tiên.
R38 mọc cách đây 1 năm chưa có biến chứng gì.
R48 mọc cách đây 2 năm chưa có biến chứng gì.
3.2 Gia đình: Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
4.Thăm khám hiện tại
4.1 Khám toàn thân
– Tổng trạng:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
Mạch 75 lần/phút, nhiệt độ 37 độ C, HA = 110/80 mmHg.
– Các bộ phận
Tim mạch: T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
Hô hấp: không ho, âm phế bào rõ.
Tiêu hóa: gan lách trong giới hạn bình thường.
Tiết niệu: tiểu vàng trong, thận không lớn.
Thần kinh, cơ xương khớp: không teo cơ cứng khớp.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
4.2 Khám chuyên khoa răng hàm mặt
4.2.1 Khám ngoài mặt
– Khép môi kín, môi trên dưới đều, cân đối.
– Khớp cắn cân đối, khớp thái dương hàm không đau, không cứng.
4.2.2 Khám trong miệng
– Khớp cắn đúng, cắn sâu.
– Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàng miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
– Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
– Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
4.2.3 Khám răng
– R36 sâu ngà nông mặt nhai.
– R18 mọc lệch ngoài hơn ½ thân răng và nghiên 20 độ, mô quanh than răng không viêm, không loét.
– R28 mọc bình thường.
– R38 mọc lệch ngoài 10 độ, mô quanh thân răng không sưng nề, không lỡ loét.
– R48 mọc thẳng, chiều cao thân răng thấp hơn răng kế cận.
– Các răng còn lại trên các vùng hàm đều bình thường.
SƠ ĐỒ RĂNG
R18 mọc lệch ngoài
I 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 II
IV 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 III
R38 mọc lệch ngoài
4.2.4 Khám nha chu: Mô nha chu ở các vùng đều bình thường, không có cao răng hay mảng bám răng.
5. Cận lâm sàng: X Quang chóp gốc: R18 mọc lệch ngoài.
7. Tóm tắc, biện luận, chẩn đoán
7.1 Tóm tắc: Bệnh nhân nam 22 tuổi, vào viện với lý do tái khám, qua thăm khám và hỏi bệnh em nghi nhận được các triệu chứng sau :
– R18 mọc lệch ngoài ½ than răng và nghiên 20 độ, hiện tại mô quanh thân răng không sưng nề, không lỡ loét. ( Đã có biến chứng viêm quanh thân răng)
– R38 mọc lệch ngoài 10 độ, mô quanh than răng không sưng nề, không lỡ loét.
( Chưa có biến chứng lần nào)
– X Quang hàm chóp góc: R18 mọc lệch ngoài.
7.2 Biện luận: Bệnh nhân nam 22 tuổi, đây là độ tuổi mọc răng khôn, cách ngày vào viện hơn 2 tháng có mọc R18. Hiện tại khám lâm sàng, tra cứu hồ sơ và X-Quang chóp góc, có R18 mọc lệch ngoài 20 độ. Cách đây 10 ngày có viêm quanh thân R18, loét má (P) và đáp ứng với điều trị. Điều này chứng tỏ R18 đã có biến chứng nhiễm trùng cấp tính.
7.3 Chẩn đoán
R18 mọc lệch ngoài 20 độ và biến chứng viêm quanh thân răng hiện tại ổn định.
R38 mọc lệch ngoài 10 độ chưa có biến chứng.
8. Điều trị
– Bệnh nhân mới mọc răng 18 được hơn 2 tháng mà đã có biến chứng viêm quanh thân răng và cắn má, do vậy cần phải nhổ bỏ R18 càng sớm càng tốt.
– R38 đã mọc hơn 1 năm nay nhưng chưa có biến chứng gì, nên chưa cần thiết phải nhổ.
9. Tiên lượng
– Gần: Tốt
– Xa: Tốt
10. Dự phòng
– Vệ sinh răng miệng đúng cách.
– Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương.
NGÔ QUÝ VŨ Bệnh án nhổ răng tiểu phẫu
LỚP CKI – RHM Chứng chỉ nhổ răng tiểu phẫu
KHÓA 2012 – 2014
————&————
| Điểm | Nhận xét của giáo viên |
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên: TRẦN THỊ QUỲNH NGÂN giới: nữ
Tuổi: 21 nghề nghiệp: Sinh viên
Địa chỉ: ĐẠI HỌC SƯ PHẠM TPHCM.
Ngày khám và ngày làm bệnh án: 2-04-2015.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do đến khám: Sưng đau vùng góc hàm dưới (P)
2. Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện khoảng 2 ngày với đau liên tục kèm theo có sưng vùng góc phải tương ướng với R48. Đau càng lúc càng tăng và sưng càng nhiều bệnh nhân không thể ăn uống được nên phải đi khám bệnh.
3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
– Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
– Răng miệng: Đánh răng 2 lần/ngày sáng sớm và tối.
Khám răng định kỳ 1 năm 1 lần.
Đã trám R16,36,37 cách đây 1 năm.
R18, 28 mọc bình thường.
R38 mọc cách đây 1 năm chưa có biến chứng gì.
R48 mọc cách đây gần 1 năm nay hay bị thức ăn nhét vào và bị viêm ( từ khi mọc đến nay đã viêm 3 lần)
3.2 Gia đình: Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
4.Thăm khám hiện tại
4.1 Khám toàn thân
– Tổng trạng:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
Mạch 80 lần/phút, nhiệt độ 37,5 độ C, HA = 110/70 mmHg.
– Các bộ phận
Tim mạch: T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
Hô hấp: không ho, âm phế bào rõ.
Tiêu hóa: gan lách trong giới hạn bình thường.
Tiết niệu: tiểu vàng trong, thận không lớn.
Thần kinh, cơ xương khớp: không teo cơ cứng khớp.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
4.2 Khám chuyên khoa răng hàm mặt
4.2.1 Khám ngoài mặt
– Khép môi kín, môi trên dưới đều, cân đối.
– Khớp cắn cân đối, khớp thái dương hàm không đau, không cứng.
4.2.2 Khám trong miệng
– Khớp cắn đúng, cắn phủ.
– Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàng miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
– Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
– Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
4.2.3 Khám răng
– Đã trám R16,36,37 cách đây 1 năm, miếng tram tốt.
– R18, 28 mọc bình thường.
– R38 mọc thẳng lệch ngoài 1/6 thân răng, mô xung quanh R38 bình thường.
– Đau nhức nhiều vùng R48. Nướu và niêm mạc lợi quanh R47,48 sưng, đỏ, đau,ngách hành lang R47,48 đầy. Kẻ răng 47, 48 bẩn đọng nhiều thức ăn và có mùi hôi, thăm khám bằng thám trâm thì dễ chảy máu. R48 mọc lệch gần khoảng 45 độ.
– Các răng còn lại trên các vùng hàm đều bình thường.
SƠ ĐỒ RĂNG
I 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 II
IV 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 III
R48 mọc lệch gần
4.2.4 Khám nha chu: Mô nha chu ở các vùng đều bình thường, có mảng bám răng ở vùng III và VI.
5. Cận lâm sàng: X Quang hàm chếch phải: R48 mọc lệch ngần.
7. Tóm tắc, biện luận, chẩn đoán
7.1 Tóm tắc: Bệnh nhân nữ 21 tuổi, vào viện với lý do sưng đau vùng góc hàm dưới (P), qua thăm khám và hỏi bệnh em nghi nhận được các triệu chứng sau :
– Hội chứng nhiễm trùng: Sưng đau vùng hàm phải tương ướng với răng 48
Ngách hành lang R37, 38 đầy
Khám bằng thám trâm dễ cháy máu nướu vùng R37,38.
Sốt nhẹ
– X Quang hàm chếch phải: R48 mọc lệch ngoài.
7.2 Biện luận: Bệnh nhân nữ 21 tuổi. đây là độ tuổi mọc răng khôn. Hiện tại khám lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng, viêm nướu, lợi và sưng đau vùng R48, R48 mọc lệch gần 45 độ. Những dấu hiệu này chứng tỏ R48 mọc lệch có biến chứng viêm quanh than răng.
7.3 Chẩn đoán
R48 lệch gần 45độ và biến chứng viêm quanh thân răng.
8. Điều trị
– Kháng sinh, kháng viêm giảm đau chống phù nề. Khi bệnh hết viêm đến tái khám và nhổ R48.
9. Tiên lượng
– Gần: Tốt
– Xa: Tốt
10. Dự phòng
– Vệ sinh răng miệng đúng cách.
– Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương.
NGÔ QUÝ VŨ Bệnh án nhổ răng tiểu phẫu
LỚP CKI – RHM Chứng chỉ nhổ răng tiểu phẫu
KHÓA 2012 – 2014
————&————
| Điểm | Nhận xét của giáo viên |
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên: PHẠM VĂN MẠNH giới: nam
Tuổi: 20 nghề nghiệp: Sinh viên
Địa chỉ: Đại Học Luật – Tp HCM.
Ngày khám và ngày làm bệnh án: 27-03-2015.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do đến khám: Tái khám theo hẹn
2. Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách ngày vào viện khoảng 8 ngày với đau liên tục kèm theo có sưng vùng góc trái tương ướng với R38. Đau càng lúc càng tăng và sưng càng nhiều bệnh nhân không thể ăn uống được nên phải đi khám ở Bvrhmtp và được chẩn đoán R38 mọc ngầm, đã dùng kháng sinh, giảm đau, bệnh nhân hết sưng đau, ăn uống bình thường. Nay xin nhập viện nhổ R38.
3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
– Toàn thân: Sống khoẻ, không có bệnh gì đặc biệt
– Răng miệng: Đánh răng 2 lần/ngày sáng sớm và tối.
Không khám răng định kỳ.
R18, 28 mọc bình thường.
R48 mọc cách đây 6 tháng đã có sưng đau 1 lần.
R38 chưa mọc.
3.2 Gia đình: Sống khoẻ, không ai mắc bệnh đặc biệt.
4.Thăm khám hiện tại
4.1 Khám toàn thân
– Tổng trạng:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn.
Mạch 70 lần/phút, nhiệt độ 37 độ C, HA = 120/70 mmHg.
– Các bộ phận
Tim mạch: T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
Hô hấp: không ho, âm phế bào rõ.
Tiêu hóa: gan lách trong giới hạn bình thường.
Tiết niệu: tiểu vàng trong, thận không lớn.
Thần kinh, cơ xương khớp: không teo cơ cứng khớp.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
4.2 Khám chuyên khoa răng hàm mặt
4.2.1 Khám ngoài mặt
– Khép môi kín, môi trên dưới đều, cân đối.
– Khớp cắn cân đối, khớp thái dương hàm không đau, không cứng.
4.2.2 Khám trong miệng
– Khớp cắn đúng, cắn phủ.
– Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàng miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết.
– Lổ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong.
– Lưỡi, gai lưỡi, thắng môi bình thường.
4.2.3 Khám răng
– R18, 28 mọc bình thường.
– R48 mọc thẳng lệch ngoài 1/4 thân răng,chiều cao thân răng thấp hơn thân răng kế cận. Mô xung quanh R48 bình thường.
– R38 chưa mọc, niêm mạc vùng R38 trơn láng, hồng, nhưng hơi gồ lên so với bình thường.
– Các răng còn lại trên các vùng hàm đều bình thường.
SƠ ĐỒ RĂNG
I 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 II
IV 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 III
R38 mọc ngầm
4.2.4 Khám nha chu: Mô nha chu ở các vùng đều bình thường, có mảng bám răng ở vùng II, IV và VI.
5. Cận lâm sàng: X Quang hàm chếch trái: R38 mọc ngầm, lệch gần 45 độ.
7. Tóm tắc, biện luận, chẩn đoán
7.1 Tóm tắc: Bệnh nhân nam 20 tuổi, vào viện với lý do tái khám qua thăm khám, tra cứu hồ sơ và hỏi bệnh em nghi nhận được các triệu chứng sau :
– Đã điều trị R38 mọc ngầm gây biến chứng viêm quanh răng và đã đáp ứng điều trị( các triệu chứng sưng, đau đã hết)
– R48 mọc thẳng, lệch ngoài và chiều cao thân răng thấp hơn thân răng kế cận.
– X Quang hàm chếch trái: R38 mọc ngầm, lệch gần 45 độ.
7.2 Biện luận: Bệnh nhân nam 20 tuổi. đây là độ tuổi mọc răng khôn. Hiện tại khám lâm sàng không còn các dấu hiệu của viêm quanh răng 38 và R38 cũng chưa mọc lên khỏi niêm mạc nhưng niêm mạc ở đây hơi gồ lên so với bình thường và trên X-Quang hàm chếch (T) R38 mọc ngầm lệch gần khoảng 45 độ. Những dấu hiệu này cho thấy R38 mọc ngầm và đã gây biến chứng. Bệnh nhân còn có R48 mọc thẳng nhưng lệch ngoài ¼ thân răng và thân răng thấp hơn răng kế cận.
7.3 Chẩn đoán
R38 mọc ngầm và lệch gần 45độ đã có biến chứng viêm quanh răng.
R48 mọc thẳng, lệch ngoài ¼ thân răng và đã có biến chứng viêm quanh thân răng.
8. Điều trị
– R38 mọc ngầm và đã có biến chứng nên tỉ lệ tái phát rất cao nên cần phải nhổ trước.
– R48 nhổ sau khi bệnh nhân đã ổn định
9. Tiên lượng
– Gần: Tốt
– Xa: Tốt
10. Dự phòng
– Vệ sinh răng miệng đúng cách.
– Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương.
